郭劍華主任中醫(yī)師是全國(guó)第三、四,、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)師,。在臨床教學(xué)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“在治療筋傷疾病中，要充分重視整體觀的原則,，結(jié)合辨證論治的方法,，才能獲得較好的臨床療效”。所謂整體觀,，是指從全局考慮問(wèn)題的觀念,。一則指自然界本身是一個(gè)整體，人和其他的生命,、生物都是其中的一部分,；一則指人體內(nèi)藏外象也是一個(gè)和諧的整體。但當(dāng)這個(gè)整體或某一部分受到損害,，那么其他方面也將受到影響,整體則因之破壞,。余跟師學(xué)習(xí)中，理解郭師在認(rèn)識(shí)筋傷整體觀有三方面內(nèi)容：第一,，天人感應(yīng),；第二，內(nèi)外統(tǒng)一,；第三,，整體施治。現(xiàn)分述如下：
第一,，天人感應(yīng)。
郭師曾說(shuō)天人感應(yīng),，即包括了人與自然之間的關(guān)系,，也包含人與社會(huì)之間的關(guān)系,。“天人感應(yīng)”早在“易經(jīng)”年代既有所記載,�,！兑�•第三十一卦 澤山咸》解釋：“彖曰：咸，感也,。柔上而剛下,，二氣感應(yīng)以相與，……天地感而萬(wàn)物化生,，……觀其所感,，而天地萬(wàn)物之情可見矣！”中醫(yī)在長(zhǎng)期實(shí)踐中,，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到自然界是人類生命的源泉,。《素問(wèn)•六節(jié)藏象論》說(shuō)：“天食人以五氣,，地食人以五味,。氣和而生，津液相成,，神乃自生,。”從這一認(rèn)識(shí)出發(fā),，就能理解人與自然界存在非常密切的關(guān)系,。也就是說(shuō)，自然界的運(yùn)動(dòng)變化,，直接或間接地影響人體,，而人體對(duì)于這些影響，也必然相應(yīng)地反映出不同的生理活動(dòng)和病理變化,。所以《靈樞•歲露》篇說(shuō)：“人與天地相參也,，與日月相應(yīng)也�,！闭�值于此,，郭師向來(lái)重視自然環(huán)境、氣候?qū)θ梭w影響,，并指導(dǎo)臨床辨證施治,。以渝州患慢性筋傷、風(fēng)濕類關(guān)節(jié)炎,、骨性關(guān)節(jié)炎的患者為例,，初春少雨卻難見陽(yáng)光，氣溫偏于陰冷,，容易外感風(fēng)寒而舊患復(fù)燃,，郭師在用藥時(shí)往往加入防風(fēng),、羌活、白芷,、桂枝之類以祛風(fēng)溫經(jīng)散寒,。仲夏季節(jié)悶熱潮濕，多易表現(xiàn)為困重,、乏力,、酸痛之癥，此時(shí)其用藥則根據(jù)病位病勢(shì),，在上加入杏仁,、香薷以開宣肺氣，在中加入藿香,、佩蘭,、白蔻仁以芳香醒脾，在下加入黃柏,、澤瀉以瀉其腎濁,；盛夏炎熱，常貪涼好冷躲在空調(diào)房中或?qū)χ�風(fēng)扇度日,，容易傷風(fēng)感寒,，對(duì)此多用拔罐、刮痧,、艾灸等法驅(qū)除寒邪,、溫通經(jīng)脈。秋季多雨之時(shí)而易感受寒濕之邪,，其好在方中加入二術(shù),、茯苓之類以利水濕；秋燥時(shí)節(jié)往往自覺(jué)肢體煩熱,，咽干鼻燥,，常在方中加入石膏、梔子,、沙參,、麥冬等以清熱潤(rùn)燥。冬令陰霾寒冷,，易表現(xiàn)為肢體冷痛,、乏力，則在方中多加入附子,、干姜,、細(xì)辛之屬以溫陽(yáng)通脈。
除人與自然相感外,，人與社會(huì)同樣有所感應(yīng),。社會(huì)因素對(duì)人體健康和疾病有著深刻的影響,，其中人自身的心理狀態(tài)、社會(huì)行為,、生活習(xí)性、道德修養(yǎng)等對(duì)人的影響尤為顯著,。如《素問(wèn)•上古天真論》載：“恬淡虛無(wú),，真氣從之，精神內(nèi)守,，病安從來(lái),，是以志閉而少欲，心安而不懼,，形勞而不倦,，氣從以順，各從其欲,，皆得所愿,。故美其食，任其服,，樂(lè)其俗,，高下不相慕，其民故曰樸,�,！� 很多社會(huì)因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中都有著重要的影響，如生活習(xí)慣方面,，飲食不節(jié),，大饑大飽，過(guò)寒過(guò)熱,，偏嗜五味等,，均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。當(dāng)今生活節(jié)奏日趨加快,、社會(huì)壓力日益增大,，許多慢性筋傷或骨關(guān)節(jié)炎患者不僅在身體上無(wú)法適應(yīng)，同時(shí)心理上也容易出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,。如椎動(dòng)脈型頸椎病而言,，部分患者除了表現(xiàn)為反復(fù)性體位性眩暈外，經(jīng)常會(huì)有心悸,、心煩,、頭痛、失眠等癥,，雖經(jīng)中醫(yī)治療有效,，但在情緒受影響時(shí)癥狀又度出現(xiàn),。郭師強(qiáng)調(diào)對(duì)于該類型患者除了針對(duì)其軀體疾病進(jìn)行治療外，應(yīng)加強(qiáng)其心理調(diào)節(jié),，同時(shí)讓該類患者家屬也積極參加到患者心理輔導(dǎo)中,，使之身心同治，獲得最佳治療療效,。
第二,，內(nèi)外統(tǒng)一。
人體內(nèi)藏外象同樣也是一個(gè)有機(jī)結(jié)合的整體,�,！鹅`樞•揣外》篇說(shuō)：“遠(yuǎn)者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外,，是謂陰陽(yáng)之極,，天地之蓋”，此言即揭示了人體內(nèi)在外象之間的聯(lián)系,。金元醫(yī)家朱丹溪據(jù)此發(fā)明“有諸內(nèi)者,，必形諸外”一說(shuō)（《丹溪心法•能合脈色可以萬(wàn)全》：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)者,，當(dāng)以觀外乎診于外者,，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者,，必形諸外”）,。此說(shuō)類似現(xiàn)代黑箱控制論的觀點(diǎn)，即把人體看成一個(gè)密閉的黑箱,，對(duì)于人體內(nèi)的各種狀況,，無(wú)需打開黑箱去觀察，而是憑借體外的表現(xiàn)來(lái)探求內(nèi)部的變化,。
郭師常要求我們要學(xué)會(huì)透過(guò)外在臨床表現(xiàn)而知曉內(nèi)在病變部位,、性質(zhì)。記得十多年前我才參加工作時(shí),，常有患椎間盤突出癥的病人說(shuō)郭師的眼睛就像CT一般,，在沒(méi)有借助于任何現(xiàn)代儀器檢查條件下，僅通過(guò)四診收集便準(zhǔn)確判斷出病因,、病位,，往往在儀器檢查后能如其所言、如矢中的,，這便是即司外揣內(nèi)的功夫�,，F(xiàn)在影像學(xué)檢查十分普遍，他常說(shuō)現(xiàn)代檢查手段并非是西醫(yī)的專利，同時(shí)也應(yīng)屬于為我中醫(yī)所用,，這些檢查手段可以看作是我們的眼睛,、耳朵功能的延伸，并為“司內(nèi)揣外”打下基礎(chǔ),。再如椎間盤突出癥患者通過(guò)CT或MRI檢查得知存在有椎管狹窄的情況,，便應(yīng)考慮其是否存在間隙性跛行或鞍區(qū)麻木等癥狀，同時(shí)在治療時(shí)做出相應(yīng)處置,，或是告知患者如何進(jìn)行自我功能鍛煉,，以防止椎管狹窄癥的出現(xiàn)。
此外郭師要求我們不要只重視局部的癥狀,，要從整體去看待一個(gè)疾病。例如腰源性膝痛,，這類患者通常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛為主,，而腰部癥狀輕微或鮮見，但在查體時(shí)通�,？稍谘�部找到一個(gè)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn),，刺激該點(diǎn)時(shí)可引出膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀。如果只重視局部病變而忽略了整體,，勢(shì)必容易出現(xiàn)漏診的發(fā)生,。又如個(gè)別較肥胖的患者，當(dāng)其膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)發(fā)生損傷時(shí),，如未能及時(shí)處治,，數(shù)日后往往會(huì)出現(xiàn)該側(cè)髖關(guān)節(jié)或腰部疼痛現(xiàn)象，究其原因多因生物力線發(fā)生改變使得相鄰關(guān)節(jié)過(guò)度代償用力,，而出現(xiàn)癥狀,。如不只看到患者局部表現(xiàn)，而從其整體考慮,，僅予以制動(dòng)或輔以護(hù)具就可以避免這種現(xiàn)象的發(fā)生,。

郭師常告誡我們要學(xué)會(huì)判斷疾病癥狀內(nèi)外表玌的不一致。如中老年腰腿痛患者,，當(dāng)CT或MRI檢查為腰椎間盤突出時(shí),，但并非每個(gè)患者均是由于椎間盤病變所導(dǎo)致的腰腿疼痛，其中有因?yàn)槁�性腰背肌筋膜炎,、增生性脊柱炎,、第三腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征,、腰骶關(guān)節(jié)功能紊亂等均可見腰,、臀部及大腿前外側(cè)脹痛。如果只重視影像診斷，不細(xì)找其根源,，勢(shì)必在治療上發(fā)生偏差而效罔,。
第三，整體施治,。
郭師強(qiáng)調(diào)“在筋傷疾病治療中應(yīng)考慮整體施治原則,，切勿頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”,。俗話說(shuō)“一脈不和,，周身不遂”，人體各臟腑,、經(jīng)絡(luò),、肢節(jié)、肌膚均相互聯(lián)系,，一旦某部位發(fā)生疾病,，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)臟器、經(jīng)絡(luò)等發(fā)生病理變化,，單單從局部施治可能療效并不十分理想,，而需要從整體出發(fā)，面面俱到,，方才能更迅速改善病情,。下面以案為據(jù)，說(shuō)明整體治療的重要性,。
案一：肖某某,，女，58歲,，教師,。常年久站、久坐工作,，時(shí)常自覺(jué)雙膝酸軟乏力,。近因登山勞頓而見雙膝關(guān)節(jié)前緣腫脹、脹痛,，間有刺痛,，行走時(shí)而打軟，伴腰背酸脹乏力,，腰腿后側(cè)如繩索牽系,。曾經(jīng)某醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院骨科診斷為“膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎”，通過(guò)局部封閉,、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,、局部針灸推拿近1月，并無(wú)緩解，遂于2010年6月到我院診治,。查：行走跛行,，腰部微前傾，雙側(cè)腰肌較緊張,，雙側(cè)第三腰椎橫突壓痛（++）,，未引出下肢放射痛；雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)外膝眼處異常飽滿,，髕周及脛股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)外緣壓痛（++）,，屈膝屈髖試驗(yàn)（++），髕骨研磨試驗(yàn)（+）,，麥?zhǔn)显囼?yàn)（+）,，浮髕試驗(yàn)（-）直腿抬高試驗(yàn)（-）。MRI提示：腰椎輕度退行性改變,，未見明顯椎間盤突出或脫出,；雙膝輕度積液，內(nèi)外側(cè)半月板輕度損傷,，髕韌帶輕度損傷，髕骨軟骨部分缺失,。診斷：膝痹�,。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）。中醫(yī)辨證：肝腎不足,，筋骨失養(yǎng),，兼瘀濕內(nèi)阻。因曾接受局部治療但未見明確療效,，且其腰酸膝軟實(shí)為肝腎虛損之象,，故當(dāng)以腰膝同治之法，早期擬以溫經(jīng)活血,、利水通絡(luò)法治之,，待其痛緩腫消，則以調(diào)補(bǔ)肝腎,、強(qiáng)筋壯骨法續(xù)后,。施以刺肝俞、腎俞,，足三里,、血海（交替隔日使用），補(bǔ)法,，得氣后溫針灸各兩壯,；刺三焦俞、第三腰椎橫突壓痛點(diǎn)、居髎,、委中,、合陽(yáng)，內(nèi)外膝眼,、鶴頂,、陽(yáng)陵泉、豐�,。ń惶娓羧帐褂茫�,，瀉法，得氣后電針疏密波刺激20分鐘,。針刺后予以腰腿部舒筋手法放松肌肉,，繼以膝關(guān)節(jié)縱向牽拉法、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)法,、腰椎斜板法,。每日一次。4日后患者自覺(jué)雙膝疼痛明顯改善,，腰腿后側(cè)牽拉感消除,，行走平路時(shí)基本無(wú)疼痛，僅在上下樓時(shí)稍有刺痛,。遂停止腰部針刺,，改用艾盒灸脾俞、肝俞,、腎俞各10分鐘,；下肢針刺以平補(bǔ)平瀉法為主，仍電針輕度刺激20分鐘,。針后手法治療以舒筋為主,，輔以捏脊3-5遍。10日后患者腰膝疼痛消除,，偶感到行走時(shí)稍乏力,，與艾條灸足三里善后。
按：腰膝同病者臨床多見,，癥狀表現(xiàn)有因膝痛及腰者,，亦有腰痛連膝者，病機(jī)有肝腎虧虛,、筋骨失養(yǎng)所致,，亦有勞傷筋骨、瘀濕內(nèi)阻,，更有感受風(fēng)寒濕熱外邪所致,。但總的說(shuō)來(lái),，腰膝同處于人體直立力線之中，任何一部部位的力學(xué)平衡被打破,，就會(huì)累及相鄰部位力線改變而發(fā)生病變,，而繼發(fā)性病變又會(huì)反作用于首發(fā)病變部位，單純治療某個(gè)部位則無(wú)法完全消除所有癥狀,，故需腰膝同治方可收到立竿見影之效,。
案二：程某某，女,，48歲,。平素體弱多病，5年前曾因腰椎間盤突出癥在某軍醫(yī)大學(xué)附院接受手術(shù)治療,，術(shù)后腰痛依舊,，尤其在晨起或久坐久站后疼痛加重，曾經(jīng)多番接受中西醫(yī)治療,，治療時(shí)尚可暫緩疼痛,，一旦停止治療則腰痛復(fù)發(fā)。就診時(shí)訴在較長(zhǎng)時(shí)間臥位休息,、行走,、下蹲或久坐后突然體位改變時(shí)出現(xiàn)腰痛如折，緩慢活動(dòng)后略緩解,，伴少氣懶言,，腰酸乏力，下肢微惡寒,，心煩意亂，飲食較少,，眠差,，二便調(diào)。查：生命體征正常,。神志清楚,，精神略顯焦慮，形體適中,，步入病區(qū),，舌淡白，邊有明顯齒痕，苔白，脈弦滑細(xì),，稍重按則無(wú)力,。腰背部肌肉緊張如板，脊柱無(wú)側(cè)彎,，L3,、4,、5棘突及橫突壓痛（+）,，未引出放射痛,，L3橫突壓痛（++），引出側(cè)腹部及腹股溝輕度脹痛,，L4/5棘突旁深壓痛（+）,，未引出下肢放射痛，屈膝屈髖試驗(yàn)（+）,，直腿抬高試驗(yàn)（-）,。血常規(guī)提示：RBC3.01*1012/L、HGB77g/L,、HCT0.298l/L,、MCV79.3fl/L、MCH22.5pg/L,、MCHC283g/L,。MRI提示：L4/5椎間盤突出。診斷：第三腰椎橫突綜合征,，中醫(yī)辨證：血虛血瘀兼肝郁,。施以針刺腎俞、足三里,，補(bǔ)法,，得氣后溫針灸各1壯；三焦俞,、第三腰椎橫突壓痛點(diǎn),、居髎，平補(bǔ)平瀉,，得氣后電針疏密波刺激20分鐘,。午后3時(shí)許采用艾盒灸肝俞、脾俞,、腎俞,、氣海、關(guān)元,，每穴各10分鐘,。輕手法推拿，以舒筋為主,，輔以L3椎定點(diǎn)斜扳法,。內(nèi)服人參養(yǎng)榮湯加郁金、佛手,、牛蒡子,。另給予心理疏導(dǎo),，建立其對(duì)抗疾病的信心，并囑其適當(dāng)從事腰背肌功能鍛煉,，不痛為度,。經(jīng)治40天，患者精神狀態(tài)良好,，腰痛消失,，運(yùn)動(dòng)后未復(fù)發(fā)。復(fù)查血常規(guī)：RBC4.09*1012/L,、HGB98g/L,，HCT0.338L/L，MCV78.6fL,，MCH23.8pg,。遂以人參養(yǎng)榮丸善后，隨訪2月并無(wú)復(fù)發(fā),。

按：常言“痛則不通”,，其中不通是指經(jīng)絡(luò)不通，治則當(dāng)以疏通經(jīng)絡(luò),，達(dá)到“通則不痛”的療效,。筋傷范疇的腰痛病，究其原因無(wú)非虛實(shí)二證,。實(shí)證多見外傷所致氣滯血瘀,，虛證雖以腎虛常見，亦有筋骨勞傷,，氣血虛弱等,，尤其久病者尚兼有肝郁之象。若單單從疏通經(jīng)絡(luò)進(jìn)行治療,，雖可暫緩疼痛,，但內(nèi)因未除，療效實(shí)難得以鞏固,。若內(nèi)外兼治，在外以針灸推拿疏通經(jīng)絡(luò),，在內(nèi)以藥物補(bǔ)益體虛,，加之情志開導(dǎo)，多管齊下勢(shì)必得以痊愈,。