郭劍華主任中醫(yī)師在臨床教學(xué)中反復(fù)強調(diào)“在治療筋傷疾病中,，要充分重視整體觀的原則,，結(jié)合辨證論治的方法，才能獲得較好的臨床療效”。筆者跟師學(xué)習(xí)中,，理解郭師在認識筋傷整體觀有3個方面內(nèi)容，即天人感應(yīng),、內(nèi)外統(tǒng)一,、整體施治。現(xiàn)分述如下,。
1天人感應(yīng)
郭師曾說天人感應(yīng),，既包括了人與自然之間的關(guān)系，也包含人與社會之間的關(guān)系,�,！疤烊烁袘�(yīng)”早在“易經(jīng)”年代便有所記載�,！兑�•第三十一卦澤山咸》解釋：“彖日：咸,，感也。柔上而剛下,，二氣感應(yīng)以相與,，⋯⋯天地感而萬物化生，⋯⋯觀其所感,，而天地萬物之情可見矣!”中醫(yī)在長期實踐中,，已經(jīng)認識到自然界是人類生命的源泉�,！端貑�•六節(jié)藏象論》說：“天食人以五氣,，地食人以五味。氣和而生,，津液相成,，神乃自生�,！睆倪@一認識出發(fā),，就能理解人與自然界存在非常密切的關(guān)系,。也就是說，自然界的運動變化,，直接或間接地影響人體,，而人體對于這些影響，也必然相應(yīng)地反映出不同的生理活動和病理變化,。所以《靈樞•歲露》篇說：“人與天地相參也,，與日月相應(yīng)也�,！惫鶐熛騺碇匾曌匀画h(huán)境,、氣候?qū)θ梭w影響，并指導(dǎo)臨床辨證施治,。以慢性筋傷,、風(fēng)濕類關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎的患者為例,，初春少雨卻難見陽光,，氣溫偏于陰冷，容易外感風(fēng)寒而舊患復(fù)燃,，郭師在用藥時往往加入防風(fēng),、羌活、桂枝之類以祛風(fēng)溫經(jīng)散寒,。仲夏季節(jié)悶熱潮濕,，多易表現(xiàn)為困重、乏力,、酸痛之癥,，此時郭師用藥則根據(jù)病位病勢,，在上加入杏仁,、香薷以開宣肺氣，在中加入藿香,、佩蘭以芳香醒脾,，在下加入黃柏、澤瀉以瀉其腎濁,；盛夏炎熱,，常貪涼好冷躲在空調(diào)房中或?qū)χ�風(fēng)扇度日，容易傷風(fēng)感寒,，郭師常用拔罐,、刮痧、艾灸等法驅(qū)除寒邪,、溫通經(jīng)脈,。秋季多雨之時而易感受寒濕之邪,，郭師常在方中加人蒼術(shù)、白術(shù),、茯苓之類以利水濕,；秋燥時節(jié)肢體煩熱，咽干鼻燥,，郭師常在方中加入石膏,、梔子、沙參,、麥冬等清熱潤燥,。冬令陰霾寒冷，易表現(xiàn)為肢體冷痛,、乏力,，郭師常在方中多加入附子、干姜,、細辛之屬以溫陽通脈,。
除人與自然相感外，人與社會同樣有所感應(yīng),。社會因素對人體健康和疾病有著深刻的影響,，其中人自身的心理狀態(tài)、社會行為,、生活習(xí)性,、道德修養(yǎng)等影響尤為顯著。如《素問•上古天真論》載：“恬淡虛無,，真氣從之,，精神內(nèi)守，病安從來,，是以志閉而少欲,，心安而不懼，形勞而不倦,，氣從以順,，各從其欲，皆得所愿,。故美其食,，任其服，樂其俗,，高下不相慕,，其民故日樸�,！焙芏嗌鐣�因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中都有著重要的影響,。如生活習(xí)慣方面,，飲食不節(jié)、大饑大飽,、過寒過熱,、偏嗜五味等，均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生,。當今生活節(jié)奏日趨加快,、社會壓力日益增大，許多慢性筋傷或骨關(guān)節(jié)炎患者不僅在身體上無法適應(yīng),，同時心理上也容易出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,。如椎動脈型頸椎病，部分患者除了表現(xiàn)為反復(fù)性體位性眩暈外,，經(jīng)常會有心悸,、心煩、頭痛,、失眠等癥,，雖經(jīng)中醫(yī)治療有效，但在情緒受影響時癥狀再度出現(xiàn),。郭師強調(diào)對于該類型患者除了針對其軀體疾病進行治療外,，應(yīng)加強其心理調(diào)節(jié)，同時患者家屬參加到患者心理輔導(dǎo)中,，使之身心同治,，以獲得最佳治療療效。
2內(nèi)外統(tǒng)一
人體內(nèi)外是一個有機結(jié)合的整體,�,！鹅`樞•揣外》篇說：“遠者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外,，是謂陰陽之極,，天地之蓋�,！奔唇沂玖巳梭w內(nèi)在外象之間的聯(lián)系,。金元醫(yī)家朱丹溪據(jù)此提出“有諸內(nèi)者，必形諸外”,。(《丹溪心法•能合脈色可以萬全》謂：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)者,，當以觀外乎診于外者,，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者,，必形諸外”,。此說類似現(xiàn)代黑箱控制論的觀點,，即把人體看成一個密閉的黑箱，對于人體內(nèi)的各種狀況,，無需打開黑箱去觀察,，而是憑借體外的表現(xiàn)來探求內(nèi)部的變化。
郭師常要求我們要學(xué)會透過外在臨床表現(xiàn)而知曉內(nèi)在病變部位,、性質(zhì),。記得十多年前，常有患椎問盤突出癥患者說郭師的眼睛就像CT一般,，在沒有借助于任何現(xiàn)代儀器檢查條件下,，僅通過四診收集便準確判斷出病因、病位,，往往在儀器檢查后能如其所言,、如矢中的。現(xiàn)在影像學(xué)檢查十分普遍,，郭師常說現(xiàn)代檢查手段并非是西醫(yī)的專利,，同時也應(yīng)為我中醫(yī)所用，這些檢查手段可以看作是我們的眼睛,、耳朵功能的延伸,，并為“司內(nèi)揣外”打下基礎(chǔ)。再如椎間盤突出癥患者通過CT或MRI檢查得知存在有椎管狹窄的情況,，便應(yīng)考慮其是否存在間隙性跛行或鞍區(qū)麻木等癥狀,，同時在治療時做出相應(yīng)處置，或是告知患者如何進行自我功能鍛煉,，以防止椎管狹窄癥的出現(xiàn),。
此外，郭師要求我們不要只重視局部的癥狀,，要從整體去看待疾病,。例如腰源性膝痛，通常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛為主,，而腰部癥狀輕微或鮮見,，但在查體時通常可在腰部找到陽性反應(yīng)點,，刺激該點時可引出膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀,。如果只重視局部病變而忽略了整體，勢必容易出現(xiàn)漏診的發(fā)生,。又如個別較肥胖的患者,，當其膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)發(fā)生損傷時，如未能及時處治，數(shù)日后往往會出現(xiàn)該側(cè)髖關(guān)節(jié)或腰部疼痛現(xiàn)象,，究其原因多因生物力線發(fā)生改變使得相鄰關(guān)節(jié)過度代償用力而出現(xiàn)癥狀,。如不只看局部表現(xiàn)，而從其整體考慮,，僅予以制動或輔以護具就可以避免這種現(xiàn)象的發(fā)生,。
其次，郭師也告誡我們要學(xué)會判斷內(nèi)外的不一致性,。再如腰腿疼痛的患者,，影像檢查時多數(shù)存在腰椎間盤突出的影像，但并非均由椎間盤病變所導(dǎo)致的腰腿疼痛,，其中有因為慢性腰背筋膜炎,、第3腰椎橫突綜合征所引起的腰及大腿前外側(cè)脹痛，也有因梨狀肌綜合征所引起的臀部及下肢疼痛,。如果只考慮影像診斷,，治療勢必會發(fā)生偏差。

3整體施治
郭師強調(diào)“在筋傷疾病治療中應(yīng)考慮整體施治原則,，切勿頭痛醫(yī)頭,、腳痛醫(yī)腳”。俗話說“一脈不和,，周身不遂”,，人體各臟腑、經(jīng)絡(luò),、肢節(jié),、肌膚均相互聯(lián)系，一旦某部位發(fā)生疾病,，會出現(xiàn)相應(yīng)臟器,、經(jīng)絡(luò)等發(fā)生病理變化，單單從局部施治可能療效并不十分理想,，而需要從整體出發(fā),，面面俱到，方能迅速改善病情,。
例1：肖某,，女，58歲,，2010年6月到我院診治,。常年久站、久坐工作,，雙膝酸軟乏力,。近因登山勞頓而見雙膝關(guān)節(jié)前緣腫脹,、脹痛,，間有刺痛,，行走時而打軟，伴腰背酸脹乏力,，腰腿后側(cè)如繩索牽系,。曾經(jīng)某醫(yī)院診斷為“膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎”，通過局部封閉,、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,、局部針灸推拿近1個月無緩解。查行走跛行,，腰部微前傾,，雙側(cè)腰肌較緊張，雙側(cè)第3腰椎橫突壓痛(++),，未引出下肢放射痛,。雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)外膝眼處異常飽滿，髕周及脛股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)外緣壓痛(++),，屈膝屈髖試驗(++),，髕骨研磨試驗(+)，麥氏試驗(+),，浮髕試驗(一)直腿抬高試驗(一),。MRI提示腰椎輕度退行性改變，未見明顯椎間盤突出或脫出,。雙膝輕度積液,，內(nèi)外側(cè)半月板輕度損傷，髕韌帶輕度損傷,，髕骨軟骨部分缺失,。診斷為膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)。辨證為肝腎不足,，筋骨失養(yǎng),，兼瘀濕內(nèi)阻。因曾接受局部治療但未見明確療效,，且其腰酸膝軟實為肝腎虛損之象,，故當腰膝同治，早期擬以溫經(jīng)活血,、利水通絡(luò)法,，待其痛緩腫消則調(diào)補肝腎、強筋壯骨,。取肝俞,、,。腎俞、足三里,、血海(交替隔日使用),，針刺補法，得氣后溫針灸各兩壯,。三焦俞,、第3腰椎橫突壓痛點、居髂,、委中,、合陽，內(nèi)外膝眼,、鶴頂,、陽陵泉、豐隆(交替隔日使用),，針刺瀉法,，得氣后電針疏密波刺激20min。針刺后予以腰腿部舒筋手法放松肌肉,，繼以膝關(guān)節(jié)縱向牽拉法,、關(guān)節(jié)被動運動法、腰椎斜板法,。每日1次,。4天后雙膝疼痛明顯改善，腰腿后側(cè)牽拉感消除,，行走平路時基本無疼痛,，僅在上下樓時稍有刺痛。遂停止腰部針刺,，改用艾盒灸脾俞,、肝俞、腎俞各lOmin,。下肢針刺以平補平瀉法為主,，仍電針輕度刺激20min。手法治療以舒筋為主,，輔以捏脊3—5遍,。l0天后腰膝疼痛消除，偶感到行走時稍乏力,，用艾條灸足三里善后,。
按：腰膝同病者臨床多見，癥狀表現(xiàn)有因膝痛及腰者,，亦有腰痛連膝者,，病機為肝腎虧虛,、筋骨失養(yǎng)，或勞傷筋骨,、瘀濕內(nèi)阻,，或感受風(fēng)寒濕熱外邪。腰膝同處于人體直立力線之中,，任何部位的力學(xué)平衡被打破,，就會累及相鄰部位力線改變而發(fā)生病變,，而繼發(fā)性病變又會反作用于首發(fā)病變部位,，單純治療某個部位則無法完全消除所有癥狀，故需腰膝同治方可收到滿意療效,。
例2：程某,，女，48歲,。平素體弱多病,，5年前曾因腰椎間盤突出癥在某軍醫(yī)大學(xué)附院接受手術(shù)治療，術(shù)后腰痛依舊,，尤其在晨起或久坐久站后疼痛加重,，曾經(jīng)多次接受中西醫(yī)治療，治療時尚可暫緩疼痛,，一旦停止治療則腰痛復(fù)發(fā),。較長時間臥位休息、行走,、下蹲或久坐后突然體位改變時則腰痛如折,，緩慢活動后略緩解，伴少氣懶言,，腰酸乏力,，下肢微惡寒，心煩意亂,，飲食較少,，眠差，二便調(diào),。查生命體征正常,，神志清楚，精神略顯焦慮,，形體適中,，步人病區(qū)，舌淡白邊有明顯齒痕,，舌苔白,，脈弦滑細稍重按則無力,。腰背部肌肉緊張如板，脊柱無側(cè)彎,，L3,、4、5棘突及橫突壓痛(+),，未引出放射痛,，L3橫突壓痛(++)，引出側(cè)腹部及腹股溝輕度脹痛,，L4／5棘突旁深壓痛(+),，未引出下肢放射痛，屈膝屈髖試驗(+),，直腿抬高試驗(一),。血常規(guī)檢查RBC3．01×10／L、HGB77~L,、HCT0.2981／L,、MCV79．3fl／L、MCH22．5pg／L,、MCHC283g／L,。MRI提示IA／5椎問盤突出。診斷為第3腰椎橫突綜合征,。辨證為血虛血瘀兼肝郁,。針刺腎俞、足三里,，補法,，得氣后溫針灸各1壯。三焦俞,、第3腰椎橫突壓痛點,、居髂，平補平瀉,，針刺得氣后電針疏密波刺激20min,。午后3時許用艾盒灸肝俞、脾俞,、腎俞,、氣海、關(guān)元,，每穴各lOmin,。輕手法推拿，以舒筋為主,，輔以L3椎定點斜扳法,。內(nèi)服人參養(yǎng)榮湯加郁金,、佛手、牛蒡子,。另給予心理疏導(dǎo),，建立其對抗疾病的信心，并囑其適當從事腰背肌功能鍛煉,，不痛為度,。經(jīng)治40天，患者精神狀態(tài)良好,，腰痛消失,，運動后未復(fù)發(fā)。復(fù)查血常規(guī)RBC4．09X102／L,、HGB98g／L,，HCT0．338L／L，MCV78．6fL,，MCH23．8pg。以人參養(yǎng)榮丸善后,，隨訪2月并無復(fù)發(fā),。
按：經(jīng)絡(luò)不通，治當疏通經(jīng)絡(luò),，以達“通則不痛”,。腰痛病原因無非虛實二證。實證多見外傷所致氣滯血瘀,，虛證雖以腎虛常見,，亦有筋骨勞傷、氣血虛弱等,，尤其久病者尚兼有肝郁之象,。若單從疏通經(jīng)絡(luò)治療，雖可暫緩疼痛,，但內(nèi)因未除,，療效實難鞏固。內(nèi)外兼治,，在外以針灸推拿疏通經(jīng)絡(luò),，在內(nèi)以藥物補益體虛，加之情志開導(dǎo)則效果更好,。