一、急性筋傷不治傷，治傷首先治遠(yuǎn)端,。

急性筋傷的發(fā)生，往往因扭挫外力,，損筋傷脈，導(dǎo)致局部氣血不通,，從而發(fā)生腫,、痛、功能受限,�,！秲�(nèi)經(jīng)》說：“諸筋者，皆屬于節(jié),�,！敝嗅t(yī)“筋”的含義較廣，包括骨關(guān)節(jié)周圍的皮下組織,、肌肉,、肌腱、筋膜,、關(guān)節(jié)囊、滑 液囊,、韌帶,、腱鞘、血管,、周圍神經(jīng),、椎間盤纖維環(huán)、關(guān)節(jié)軟骨等,。急性筋 傷者,，按病因可分為兩種情況，一是暴力,，直接暴力,、間接暴力都可引起筋傷，如跌仆,、碾軋,、舉重、扭捩等,；二是風(fēng),、寒、濕邪侵襲,，筋脈拘攣,。按 筋傷的程度和性質(zhì)分類：①筋斷裂傷,。又可分成完全斷裂和不完全斷裂兩種。②筋移位傷,。筋的解剖位置發(fā)生變化,，如筋出槽、筋出窩,、筋翻等,。③骨錯縫。

所有急性筋傷皆有一個特征,，即局部保護(hù)性肌緊張,，伴有局部組織水腫缺血。此時若在筋傷部位進(jìn)行施術(shù),，特別是重刺激,，往往使得局部肌肉相心性收縮，組織水腫缺血加重,，局部氣滯血瘀現(xiàn)象更為明顯,，腫、痛,、功能障礙非但不能解除,，反而更甚。故郭師常告誡學(xué)生們“在治療急性筋傷時,，有傷不治傷,，治傷治遠(yuǎn)端”。治傷治遠(yuǎn)端包含兩層含義：

第一層含義是針對損傷部位的遠(yuǎn)端著手治療,。比如患者發(fā)生軀干急性筋傷疼痛,，醫(yī)者一定首先要從四末診治施術(shù)，反之四肢遠(yuǎn)端的急性筋傷疼痛,，要診治軀干對應(yīng)穴區(qū),。正如《靈樞.外揣》曰：“故遠(yuǎn)者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外”,。

第二層含義是,，急性筋傷局部并不是絕對不能施術(shù)，但一定要先遠(yuǎn)端治療后,，再嚴(yán)格把控不加重近端病位肌肉緊張及組織水腫情況下,，靈活施術(shù)。局部施術(shù)一般刺激弱,，時間短,，力求精準(zhǔn)，中病即止，最好達(dá)到《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所云“使患者不知其苦”的效果,。

具體如何精確運(yùn)用好這個遠(yuǎn)端,，要把握以下五個要點(diǎn)：

1. 急性筋傷首要辨經(jīng)（筋）歸經(jīng)（筋）。

急性筋傷病主要癥狀一般表現(xiàn)為疼痛活動受限,。我們可以根據(jù)患者疼痛部位位于手足三陰三經(jīng)（筋）及任督帶等奇經(jīng)的哪條經(jīng)脈或經(jīng)筋上,，我們就可以在這條經(jīng)脈或經(jīng)筋體表巡行所在相對于病位的遠(yuǎn)端區(qū)域取穴施術(shù)。張仲景先師在《傷寒論》中對歸經(jīng)早有論述,，要求醫(yī)者首先“觀其脈證,，知犯何逆，隨證治之”,。當(dāng)然急性筋傷病多為實(shí)證,，因而重點(diǎn)還是觀其經(jīng)脈經(jīng)筋。

2.急性筋傷要善用特定穴,，特別是五腧穴,、八脈交會穴。

《靈樞》對特定穴有較多論述,，比如特別是“井主心下滿,，滎主身熱，輸主體重節(jié)痛,，經(jīng)主喘咳寒熱,，合主逆氣而泄”，“滎輸治外經(jīng),，合治內(nèi)腑”,。臨床發(fā)現(xiàn)這些穴位療效確切，操作方便,，且有較強(qiáng)的規(guī)律性。臨床發(fā)現(xiàn)：四肢肘膝及以上（經(jīng),、合穴及以上）的穴位與臓腑或身體內(nèi)部病變關(guān)系密切一些,，輸滎穴這段在外經(jīng)病特別是急性經(jīng)筋病運(yùn)用較多，井穴對頭面五官部位及神志急性效果較好,。筋傷病局部軟組織以紅腫發(fā)熱為主,，滎穴效果更佳，以疼痛重著為主者,，輸穴效果更好,。而且肢體還存在肘膝相對，腕踝相合的對應(yīng)關(guān)系,。這對我們遠(yuǎn)端精準(zhǔn)治療又提供了一個思路,。八脈交會在急性筋傷病中運(yùn)用就更為廣泛，比如：后溪穴治療督脈區(qū)縱行的疼痛、脊柱屈伸不利,，足臨泣治療帶脈去橫行的疼痛,、腰部輾轉(zhuǎn)困難，效果尤為良好,。郭師常說,，一定要廣開治路，不要局限于一隅,。人體諸穴均歸于66穴,，66穴又歸于8穴，不可不察,。

3.針刺貴在左,，定穴后還要揣穴。

遠(yuǎn)端治療穴位確定好之后,，還要在該穴上下循而按之,，尋找陽性反應(yīng)點(diǎn)。這些點(diǎn)大多表現(xiàn)為皮下條索狀,、結(jié)團(tuán)狀筋結(jié),，或和局部壓痛酸脹感明顯�,？傊�一句話,，不同于者正常情況下的反應(yīng)，即《靈樞》經(jīng)常提到的“是動則病”,，這才是我們要施術(shù)的“阿是穴”點(diǎn),。

4. 急性筋傷治療針法多用繆刺法或巨刺法，手法以瀉法為主,。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“故善用針者,，從陰引陽，從陽引陰,，以左治右,，以右治左，以我知彼,，以表知里,，以觀過與不及之理，見微得過,，用之不殆,。” 又曰：“陰陽者,，天地之道也,，萬物之綱領(lǐng),，變化之父母，生殺之本始,，神明之府也,。治病必求其本”。針刺最終目的就是要同經(jīng)絡(luò),，調(diào)陰陽,，致中和。具體到急性筋傷,，就是要調(diào)整局部張力,，達(dá)到平衡，諸力歸正,�,？姶谭ㄅc巨刺法，二者都是對側(cè)交叉針刺方法,，不同在于針刺深度,。“巨刺刺其經(jīng),，繆刺刺其絡(luò)”,，二者具體運(yùn)用，最主要是遵循“在筋守筋,，在骨守骨”的原則,。比如肌皮神經(jīng)炎引起的疼痛麻木，應(yīng)用繆刺法,；部位相對深的肌肉,、肌腱、韌帶發(fā)生的急性損傷,，部位較深,，則要用巨刺法。

5. 急性筋傷治療,，遠(yuǎn)端的針刺和近端的主動運(yùn)動相合,。

這就是我們常說的針刺運(yùn)動，機(jī)理就是通過遠(yuǎn)端針刺的同時配合患者患處和緩漸進(jìn)的主動運(yùn)動,，以達(dá)到引經(jīng)導(dǎo)氣，氣至病所,。郭師特別強(qiáng)調(diào)對針感的理解,，不能僅停留在患者感知到的施術(shù)部位處的酸脹麻痛感及施術(shù)者手下的沉緊感，而應(yīng)更準(zhǔn)確的理解為患者接受針刺治療時,，感知到的患病部位的各種良性變化,。有時遠(yuǎn)端施術(shù)部位可以沒有酸脹麻痛感,，比如浮針操作就要求無刺痛無脹痛酸麻感，但對急性筋傷效果很好,。只有這樣理解,，我們針刺時才能調(diào)動神明，通暢經(jīng)絡(luò),，調(diào)和陰陽,，致中和。

針刺手法的強(qiáng)弱和主動運(yùn)動的幅度,，都要遵循由小及大,，循序漸進(jìn)的，直到癥狀明顯緩解為止,�,！鹅`樞》亦講“刺之而氣不至，無問其數(shù),。刺之而氣至,，乃去，勿復(fù)針”,。臨床遵循上述原則施術(shù)治療急性筋傷,，常常取得“效如桴鼓，覆杯而愈”的奇效,。對于受傷時間稍長的急性期患者,，吾師常在上治療的基礎(chǔ)上使用清熱消腫，活血化瘀的外用膏藥,，根據(jù)病勢病性的不同,，老師專門研制了活血止痛貼膏、紅腫膏……等院內(nèi)制劑及協(xié)定方方便患者及時使用,，加快患處的炎癥吸收,，改善局部血供。運(yùn)用此法我在臨床跟診老師及獨(dú)立實(shí)踐中,，真正體會到“效之信,，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天”,。

二.慢性筋傷,，重在解“結(jié)”，也重在調(diào)理肝脾腎,。

慢性筋傷是指急性筋傷后失治或治療不當(dāng)而轉(zhuǎn)為慢性筋傷,，或慢性勞損所致筋傷，其病程較長,，臨床表現(xiàn)不僅有氣機(jī)運(yùn)行受阻所致的功能性表現(xiàn),，而且還形成了痰凝血瘀等病理性產(chǎn)物,，查體時可在病患處發(fā)現(xiàn)局部肌肉緊張，皮下可捫及條索狀,、結(jié)團(tuán)狀結(jié)節(jié),。所謂“陽化氣，陰成形”,，這些有形之邪又會影響經(jīng)脈氣血的運(yùn)行,，進(jìn)而影響臓腑功能的失調(diào)。對慢性筋傷疾病的治療,，郭師不僅注重《靈樞.經(jīng)筋》理論的運(yùn)用,，還注重從肝、脾,、腎功能進(jìn)行調(diào)治,。

1. 《靈樞.經(jīng)筋》“結(jié)于”、臨床觸及的結(jié)節(jié)和慢性筋傷三者之間的關(guān)系,。

郭師常常教導(dǎo)我們要熟讀經(jīng)典,，對于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，老師尤其推崇《靈樞.經(jīng)筋》篇的熟讀領(lǐng)會,。郭師所在科室從其創(chuàng)建開始,，老師就力排眾議，堅(jiān)持以“筋傷科”命名,，這在全國各醫(yī)院都鮮見,。老師說頸肩腰腿軟組織疾病就歸屬于祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)筋病范疇，既然我們科主要治療這一類的疾病就要如此命名,。這就是要告知科室每個醫(yī)者都要明白這類疾病的病機(jī)病性病位均在經(jīng)筋,。

大家都發(fā)現(xiàn)《靈樞.經(jīng)筋》篇關(guān)于經(jīng)筋循行的行文，每條經(jīng)筋都出現(xiàn)大量出現(xiàn)了 “結(jié)于”,，這個結(jié)于也是經(jīng)筋篇的精華之所在,。這些“結(jié)于”之處，從現(xiàn)代人體生物力學(xué)和運(yùn)動解剖學(xué)的角度來看,，均位于人體肌肉筋膜的力的交匯點(diǎn),。按照這個思路來看十二經(jīng)筋循行，大都和肌肉起止點(diǎn)連線相重疊,。特別觀察經(jīng)筋與正經(jīng)不相重疊的部分循行線,，更能體現(xiàn)這一點(diǎn)。比如：“足太陽之筋,，……其支者,，從腋后外廉結(jié)于肩；其支者,，入腋下,，上出缺盆，上結(jié)于完骨,�,！睂�應(yīng)的是背闊肌、下斜方肌,、胸鎖乳突肌的走行的精確描述,。再比如：“足太陽之筋，……結(jié)于髀樞,，上循脅,，屬脊”對應(yīng)的是上后鋸肌,；“手陽明之筋,，……結(jié)于髃……繞肩胛，挾脊”對應(yīng)的岡上肌,。筋傷疾病,，臨床查體經(jīng)常可以在這些“結(jié)于”之處皮下觸及條索狀,、結(jié)團(tuán)狀等結(jié)節(jié),。老師說，這也好解釋,，既然是力的傳遞或交匯的地方,，當(dāng)然也是最容易損傷并產(chǎn)生病理變化的地方，也是我們筋傷科醫(yī)生施術(shù)的地方,�,！搬槾藤F在左”，也就是強(qiáng)調(diào)針刺前一定要重視揣穴,，而掌握好這些“結(jié)”我們就可以揣準(zhǔn)穴,，準(zhǔn)確找到關(guān)鍵點(diǎn)。郭師經(jīng)常說針灸推拿醫(yī)生要做到“手上長眼睛”,，如是也,。

2. 肝脾腎三臓和慢性筋傷的關(guān)系。

肝脾腎三臟功能失調(diào)在慢性筋傷疾病中有著各自影響,。五臟之中,，腎與骨的聯(lián)系最為密切、《素問·宣明五氣論》中有“五藏所主,，腎主骨”,。《靈樞·本神》說“腎藏精”,�,！端貑枴り庩枒�(yīng)象大論篇》： “腎生骨髓”,。上述表明骨的生長發(fā)育有賴于骨髓的充盈及其所供營養(yǎng)，只有腎精充足,，骨髓生化有源,，骨骼得到骨髓的滋養(yǎng)，才能堅(jiān)固有力,�,！端貑枴く浾摗酚终f“腎主身之骨髓······腎氣熱則腰脊不舉骨枯而髓減發(fā)為骨痿”。若腎精虛少,，骨髓化源不足,，不能濡養(yǎng)骨骼、便會導(dǎo)致骨系疾病的發(fā)生,，例如臨床常見老年性骨質(zhì)疏松癥便是由于腎精不足,，骨、髓失養(yǎng),，從而出現(xiàn)全身骨密度下降,、全身性骨痛表現(xiàn)，甚者表現(xiàn)瘺軟無力,。再如增生性脊柱炎亦是腎虛為本,，骨膜之固攝作用失施，以致大量骨質(zhì)增生,，刺激周圍組織出現(xiàn)氣滯血瘀,、筋肉拘緊的臨床表現(xiàn)。

肝通過調(diào)節(jié)人體血量發(fā)揮著“肝主筋”的作用,�,！端貑枴の宀厣�成論》言“人動則血行諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝”,； “故人臥,，血?dú)w手肝足受血而能步，掌受血而能握,，指受血而能攝”,。其中“視、步,、握,、攝”等功能的

正常發(fā)揮皆與肝調(diào)節(jié)血量有關(guān)。其次肝血對筋發(fā)揮柔養(yǎng)作用,，保證著骨節(jié)的屈伸活動,。《素問·經(jīng)脈別論》說：“食氣入胃，散精于肝,，淫氣于筋,。”《素問·痿論》說：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”,， “肝氣熱,，則膽泄口苦，筋膜王,，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿,�,！币蔡崾靖窝�不足則出現(xiàn)慢性筋病（《說文解字》： “痿,，痹也”） ; 《素問·痿論》還說道“大經(jīng)空虛,，發(fā)為肌痹，傳為脈痿”,， 從其痹在前,、痿在后也提示痿當(dāng)為慢性發(fā)病者，程度較“痹”更重,。其次肝血不足,，其無力正常發(fā)揮疏泄作用，可致人情緒不暢,，故而在慢性筋傷患者�,？梢娨蚓弥尾挥�而導(dǎo)致情緒悲觀、煩躁等,，從而影響正常的治療療效,。

脾主肌肉、四肢,、主運(yùn)化,。在《素問集注·五臟生成》中說“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉,，故主肉”,； 《素問·太陰陽明論》中載：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng),，必因于脾,，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液,，四肢不得稟水谷氣,，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉,，皆無氣以生,，故不用焉�,！币虼�,，人體肌肉的壯實(shí)與否，與脾胃的運(yùn)化功能相關(guān),。脾氣旺盛,，氣血充足，則肌腠壯實(shí),，反之則四肢無力消瘦或虛肥,，甚或大肉盡脫。

3. 解“結(jié)”通關(guān)是治療慢性筋傷的關(guān)鍵,。

慢性筋傷病,，經(jīng)常會在經(jīng)筋“結(jié)于”之處觸摸到筋結(jié)或緊張攣縮的肌肉，按壓此處患者多會感到明顯的脹痛不適等異常感覺,。這些位置可能是固定的腧穴所在,，也可能是“阿是穴”，但肯定是“是動則病”之處,。這些位置既是查體診斷的重要位置,，也是治療施術(shù)的點(diǎn)，只要抓住了這個“是動則病”的原則,，把這些結(jié)解開了,，也就打通了人體的重要關(guān)節(jié)，氣血自然運(yùn)行通暢,，病癥快速消除,。

臨床施術(shù)過程中，不僅僅要找準(zhǔn)結(jié)的位置,，還要準(zhǔn)確把握結(jié)的層面深度,。不管是毫針針刺肌筋膜層出現(xiàn)所束肌肉出現(xiàn)“扎跳”反應(yīng)（也就是古籍記載的“如魚咬鉤” 針刺感覺），還是直接針對筋結(jié)采用“燔針截刺”,，或針刀直接松解筋結(jié)組織的附著點(diǎn),，或理筋手法松解局部肌肉，或正骨整復(fù)手法松動關(guān)節(jié),，其落腳點(diǎn)都是要把結(jié)散開,，或者說把緊張的不平衡的力釋放掉。

患者雷某,，女,，67歲，就診日期：2019.10.29，因腰部脹痛急性發(fā)作3天,，伴左側(cè)上臀部疼痛,，疼痛劇烈時可牽扯左側(cè)大腿根內(nèi)側(cè)疼，腰部俯仰活動受限,，左右轉(zhuǎn)側(cè)及上下床困難,。既往有慢性腰痛史。外院腰椎CT提示：腰4/5椎間盤突出,，腰椎退行性變,。我科門診醫(yī)生予以腰部常規(guī)循經(jīng)取穴針刺+艾灸，效果不佳,。找我會診,， 當(dāng)時患者上床十分困難，就予患者站立位查體,，發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)踇外翻嚴(yán)重，第二腳趾被踇趾頂起,，然后見左側(cè)陰陵泉穴區(qū)浮絡(luò)怒張迂曲顯現(xiàn)與皮下,，局部捫及皮下條索狀物，輕按壓此區(qū)患者大聲呼痛,。對照《靈樞.經(jīng)筋》原文“足太陰之筋,，起于大指之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝：其直者,，上結(jié)于膝內(nèi)輔骨,，上循陰股，結(jié)于髀,、聚于陰器,，上腹，結(jié)于臍,，循腹里,，結(jié)于脅，散于胸中,；其內(nèi)者,，著于脊。其病足大指支,，內(nèi)踝痛,，轉(zhuǎn)筋痛，膝內(nèi)輔骨痛,，陰股引髀而痛,，陰器紐痛，上引臍兩脅痛，引膺中脊內(nèi)痛,�,！保�這是典型的足太陰經(jīng)筋腰痛,。

處理：患者取站立位,，其左側(cè)陰陵泉穴區(qū)陽性反應(yīng)點(diǎn)，予以針刺約0.5寸,，行瀉法,，并同時讓患者做腰部主動緩慢活動，腰痛有較大緩解,，即搖大針孔出針,，針孔處快速流淌出暗紅色血液，數(shù)十秒后出血變緩慢方按壓針孔,，患者疼痛基本解除,。后續(xù)又結(jié)合腰部局部針刺2天后癥狀解除。

4. 從肝脾腎三臟調(diào)治慢性筋傷,。

《正體類要》言：“肢體損于外,，則氣血傷于內(nèi)，榮衛(wèi)有所不貫,，臟腑由之不和,，豈可純?nèi)问址ǎ�而不求之脈理,，審其虛實(shí),？”結(jié)合以上所述可以看出慢性筋傷的發(fā)病多與肝脾腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，經(jīng)云“治病必求于本”故郭師謂“調(diào)理三臟功能方能做到由內(nèi)及外,、整體施治,，達(dá)到“安內(nèi)攘外，的目的”,。例如其將腰椎間盤突出癥慢性康復(fù)期分為氣血不足型和肝腎虧虛型兩類,。氣血不足型癥見腰背酸痛，有下墜感,，不能久坐久站,，肢體麻木，肌肉拘急,，形體消瘦,，神疲乏力，少氣懶言,，自汗或面色萎黃,，心悸失眠,，頭暈，耳鳴,，舌淡,，脈弦細(xì)弱。其認(rèn)為脾胃乃后天之本,，脾胃健則氣血生化有源,，故多以四君、四物,、八珍,、人參養(yǎng)榮湯、歸脾湯等健脾,、益氣,、養(yǎng)血之方作為主方加減化裁；在補(bǔ)益脾胃氣血同時,，其往往少佐疏肝之品,，如薄荷、郁金,、佛手等,，以求“木達(dá)土疏”之義；若伴見肢體畏寒,、筋骨冷痛者，則在此基礎(chǔ)上加以補(bǔ)腎益火之品,，如附子,、肉蓯蓉、狗脊,、仙茅,、仙靈脾等，以使得“火旺則土自生”,； 脾虛之人因無力運(yùn)化水谷,、水濕而見痰濕內(nèi)生，郭師則先以開胃健脾,、利濕化痰之法使脾胃得以健運(yùn),，隨后再以健脾益氣、養(yǎng)血和血之法鞏固施治,。肝腎虧虛型癥見腰腿酸痛纏綿日久,，肢體乏力，頭搖身顫,，視物模糊,，耳鳴耳聾,，自汗，神疲,，舌白滑或舌紅少津,，脈沉細(xì)或弦細(xì)數(shù)。郭師常用六味地黃湯,、左歸丸,、右歸丸、腰舒湯等補(bǔ)益肝賢之方為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療,。其認(rèn)為精血一旦弓虛,，僅以草木之力尚顯輕薄 當(dāng)用血肉有形之品力量才夠雄厚，改常選用龜膠,、鹿角膠,、阿膠之類填精補(bǔ)髓：同時補(bǔ)腎之品多性黏滋膩，易礙脾生濕,，師常加白術(shù),、薏苡仁 砂仁以健脾利濕。郭師還認(rèn)為肝脾腎虛之人,，通常氣血運(yùn)行不暢而見瘀血,，故常少量配伍活血、行氣,、化瘀,、迪絡(luò)之品在以工方中，利于氣血經(jīng)絡(luò)通暢藥效方可達(dá)于周身,。