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人們常說“是藥三分毒”,這一說法也對(duì)也不對(duì),,對(duì)的是有一些中藥使用不當(dāng)?shù)拇_會(huì)產(chǎn)生一定的毒副作用,,個(gè)別品種甚至有很大的毒性,,另有一部分一直被人們用作藥食兩用的中藥不應(yīng)該冠以“有毒”二字,。在此,,本文對(duì)中藥毒副作用產(chǎn)生的原因及使用中如何杜絕提出一些自己的看法,。
一,、古人對(duì)毒藥的認(rèn)識(shí)
《神農(nóng)本草經(jīng)》中關(guān)于毒藥的記載我國最早的藥學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》載藥365種(其中植物藥有52種、動(dòng)物藥67種,、礦物藥46種),,分為上、中,、下三品,“上藥一百二十種為君,,主養(yǎng)命以應(yīng)天,,無毒,多服久服不傷人,欲輕身益氣不老延年者”,、“中藥一百二十種為臣,,主養(yǎng)性以應(yīng)人,無毒,,有毒,,斟酌其宜,欲遏病補(bǔ)虛羸者”,、“下藥一百二十種為君,,主治病以應(yīng)地也,多毒,,不可久服,。
《神農(nóng)本草經(jīng)·序錄》又說“有毒不毒,斟酌其宜”強(qiáng)調(diào)臨床用藥時(shí),,務(wù)必要先知道哪些藥物有毒,,哪些藥物無毒,有毒之藥,,其性之大小及程度如何等等,,然后再根據(jù)臨床實(shí)際情況,斟酌用藥,。
明代著名醫(yī)家張景岳更有:無藥無毒之說,,認(rèn)為“即如家常茶飯,本皆養(yǎng)人之正味,,其
或過用,、誤用而能毒人”。
二,、正確認(rèn)識(shí)中藥毒性
1,、“毒”即藥或藥物的偏性
“神農(nóng)嘗百草之滋味,水泉之甘苦,,令民知所避就,。當(dāng)此之時(shí),一日而遇七十毒,,!眰髡f中的神農(nóng)嘗百草是為了尋求食物,無毒埏(Shan)為“食”,,有毒者為“藥”,。《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有“當(dāng)今之世,,必齊毒藥”之說,,!吨芏Y·天官冢(Zhong)宰》“醫(yī)師掌醫(yī)之政令,聚毒藥以供醫(yī)事”,,!岸尽迸c“藥”不分,二者合一,,混稱“毒藥”,。
2、“毒”指毒副作用
魏晉以后“毒”的含義逐漸那些藥性強(qiáng)烈,,服后容易出現(xiàn)毒副作用,,甚至致人死者。如《諸病源候論》“凡藥物云有毒及大毒者,,皆能變亂,,于人為害,亦能殺人,,!薄短啤ば滦薇静荨吩谝恍┯卸靖弊饔玫乃幬锵戮接小按蠖尽薄ⅰ坝卸尽焙汀坝行《尽钡,。此后歷代本草對(duì)此不斷增補(bǔ)和修訂,,至明代李時(shí)珍已在《本草綱目》中列有毒草類47種。上世紀(jì)80年代后國家衛(wèi)生部明確規(guī)定了28種毒性中藥,,57種保健食品中禁用中藥,。
總之,“毒”即為藥或指藥物的偏性者為廣義之毒,,僅指毒副作用的藥毒屬狹義之毒,。
3、有毒成份的藥物
有毒中藥大多含有一定的有毒化學(xué)成份,,了解這些有毒化學(xué)成份是正確認(rèn)識(shí)和使用有毒中藥的前提,,因?yàn)橹挥羞@樣才能有目的地采取必要方法減輕和消除其毒性。其有毒化學(xué)成份主要為生物堿,、強(qiáng)心甙,、氫氰酸、皂甙,、馬兜鈴酸,、毒蛋白類及神經(jīng)毒、心臟毒,、凝血毒,、出血毒、砷和汞重金屬等,。
含烏頭堿類中藥:主要有川烏,、草烏,、附子、一枝蒿,、落地金錢、搜山虎,、天雄等,。
含莨菪堿類中藥:主要有蔓佗蘿、天仙子,、鬧羊花,、華山參、山莨菪等,。
含氫氰酸類中藥:主要有苦杏仁,、李仁、桃仁,、白果,、批杷仁、亞麻仁,、大楓子,、瓜蒂等。
含嗎啡可待因的中藥:主要有罌粟殼,、阿片等,。
含強(qiáng)心苷類中藥:主要有夾竹桃、洋地黃,、萬年青,、福壽草、香五茄,、麻黃,、羊角、蟾蜍等,。
含馬兜鈴酸類中藥:主要有關(guān)木通,、木防己、朱砂蓮,、青木香,、馬兜鈴等。
含重金屬類中藥:主要有砒霜,、雄黃,、朱砂、輕粉等,。
4,、中藥中毒的臨床表現(xiàn)
含烏頭堿類中藥的中毒表現(xiàn):口舌發(fā)麻,,四肢麻木(或抽搐),煩躁不安,,語言不清,,
呼吸不勻,心悸,,血壓下降,,以及惡心嘔吐,腹痛腹瀉,,大小便失禁,,瞳孔縮小,最后是呼
吸,、循環(huán)衰竭等表現(xiàn),。
含莨菪堿類、阿托品類中藥的中毒表現(xiàn):顏面潮紅,,口咽干燥,,聲音嘶啞,吞咽困難,,
頭痛發(fā)熱,,步態(tài)不穩(wěn),幻覺幻聽,,譫妄驚厥,,呼吸困難,心率快,,瞳孔散大,,尿潴留等。
含氫氰酸類中藥的中毒表現(xiàn):先興奮,,痙攣,,而后抑制麻痹。表現(xiàn)為頭痛,、惡心,、嘔
吐、腹痛,、腹瀉,、紫紺、呼吸困難,、肺水腫,、瞳孔擴(kuò)大、昏迷抽搐等,。
含嗎啡可待因的中藥中毒表現(xiàn):紫紺,,瞳孔縮小,,昏迷,呼吸抑制等,。
含強(qiáng)心苷類中藥的中毒表現(xiàn):頭痛,,惡心嘔吐,眩暈,,失眠或嗜睡,,共濟(jì)失調(diào),精神錯(cuò)
亂,,色視,驚厥,,昏迷及各種心率失常,。
三、合理應(yīng)用毒性中藥
有毒中藥的藥性峻猛強(qiáng)烈,,功專效捷,,力挽沉疴,攻克頑疾,,運(yùn)用得當(dāng),,每獲奇效。故有毒中藥頗受歷代醫(yī)家的重視,。我國使用毒性中藥治療疾病源遠(yuǎn)流長,,集累了豐富的經(jīng)驗(yàn),!端貑枴の宄U笳摗肪陀小按蠖局尾,,十去其六;常毒治病,,十去其七,;小毒治病,十去其八,;無毒治病,,十去其九,!钡挠涊d,。張仲景對(duì)有毒中藥的應(yīng)用貢獻(xiàn)更大。如《傷寒論》載方112首,,用藥89味,,其中約有1/3是有毒中藥,附子使用出現(xiàn)的頻率最多,。唐代王冰也說:“辟邪安正,,唯毒乃能,,以其能然,故謂之毒藥”,,!
隨作中藥應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大,臨床上出現(xiàn)中藥的中毒現(xiàn)象也屢有發(fā)生,。特別是本草典籍稱為無毒的一些中藥如人參一直被列為滋補(bǔ)佳品,,甘草國老也,調(diào)和諸藥,,和中緩急,,黃芪補(bǔ)氣升陽、益氣固表,、托毒生肌之品都有過服藥中毒的按例,。其他中藥引起嚴(yán)重的中毒反應(yīng)以及致死病例更是屢見不鮮。所以只有熟悉中藥毒性,,辨證用藥,,嚴(yán)謹(jǐn)配伍,規(guī)范炮制,,掌握藥量,,合理煎藥,明確服法,,才能做到明其利而用之,,知其弊而制之,揚(yáng)長避短,,充分發(fā)揮它們獨(dú)特的療效,,以達(dá)到安全用藥的目的。
1,、辨證應(yīng)用毒藥
辨證使用毒性中藥是藥物能否中毒的關(guān)鍵,。如:馬錢子治療痿證用量較其他病可大,方能獲效,。
龍膽瀉肝丸是治療肝膽濕熱證的,,而用治其他證候則易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。
附子適于陰寒之證,,若用在熱證或陰虛火之證定會(huì)助火傷陰,。
辨證用毒藥既能提高療效,又能減輕毒性,。如不辨證用藥,,無毒的中藥也會(huì)產(chǎn)生毒性
反應(yīng)。腎病屬陰虛,濕熱,、熱毒熾盛者用黃芪也會(huì)出現(xiàn)毒副作用,,因?yàn)辄S芪味甘、性溫,,陰
虛患者服用會(huì)助熱,,易傷陰動(dòng)血;而濕熱,、熱毒熾盛的患者服用容易滯邪,,使病情加重。
另外,,還應(yīng)注意南北地域和生活習(xí)慣的差異,。北方地處高寒,身材壯實(shí),,寒體較多,,因此,用附子等有毒熱性藥較南方人用量可稍大,。辨證施治還應(yīng)包含辨病、辨證,、辨人,、辨地域、辨時(shí)間,、辨民族,。
2、恰當(dāng)配伍
有毒中藥的毒副作用可通過恰當(dāng)?shù)呐湮閬頊p輕或消除,,!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》提出:“若有毒宜制,可用相畏,、相殺者,,不爾,勿合用也,,!逼咔橹械南辔贰⑾鄽⒕褪菧p輕或消除其毒副作用的配伍方法,。如半夏畏生姜,,即生姜可以制半夏的毒性和烈性;川烏配甘草,,烏頭類生物堿含量降低約28%,,毒性也隨之降低。藥理研究也證明,附子,、干姜,、甘草組成的四逆湯其毒性大低于附子單及。又如十棗湯用大棗提氣緩和甘遂,、大戟,、芫花的毒性。
毒性中藥應(yīng)用要重視配伍,,通過藥物之間的配伍來制其毒性,。無毒藥物在某些癥狀下使用,也必須嚴(yán)格配伍,,否則藥物的偏性就會(huì)轉(zhuǎn)化為毒性,。如陰虛患者使用黃芪,必須本伍養(yǎng)陰藥共同使用,,如生地,、熟地、玄參,、麥冬,、天冬、玉竹等,;濕熱患者必須配伍清利濕熱
藥,,如黃連、茵陳,、黃芩等,;熱毒熾盛的患者必須配伍清熱解毒藥,如黃連,、梔子,、大黃、
敗醬草等,。
3,、規(guī)范炮制減低毒性
有毒中藥通過炮制能降低或消除毒性,增強(qiáng)療效,,故必須進(jìn)行規(guī)范的炮制才能安全用藥,。如:常山的主要中毒癥狀是嘔吐,它是由于常山堿乙刺胃腸道迷走神經(jīng)及交咸神經(jīng)末梢所致,。但常山經(jīng)酒或醋炮制后可減輕其對(duì)胃腸道的刺激作用,。
甘遂的毒性作用是能引起嘔吐、腹痛,、呼吸困難和血壓下降等,,若先去外皮用硫磺熏后曬干,再用醋炒,可顯著降低其毒副作用,。
烏頭類(川烏,、草烏、附子,、關(guān)白附)大辛大熱有大毒,,但附子經(jīng)水漂、蒸煮能使極毒的雙酯型烏頭堿水解成單酯型烏頭次堿(其毒性為雙酯型烏頭堿的1/50~1/500),,再進(jìn)一步水解成親水性烏頭原堿類成份(其毒性為雙酯型烏頭堿的1/2000~1/4000),,其毒性大地降低了。
半夏類(半夏,、天南星,、虎掌南星、禹白附)的毒性為使人咽喉部不適,。文獻(xiàn)記載半夏的炮制方法有70多種,,沿用至今的有清半夏、法半夏,、姜半夏等,。但半夏經(jīng)明礬或石灰水溶液炮制后,能達(dá)到消除半夏類的毒性反應(yīng),,經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)和臨床驗(yàn)證仍具有良好的祛痰,、鎮(zhèn)咳等作用。生姜對(duì)半夏的鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)吐有協(xié)同作用,。
芫花為瀉下逐水藥,生品有毒性,,一般炮制后入藥刺激性最低,,利尿作用最強(qiáng)。
馬錢子為祛風(fēng)定痛舒筋活絡(luò)之品,,生用有大毒,,含生物堿,其中士的寧含量最高,,毒性最大,。研究表明,其不同的炮制方法均可降低毒性,,其中砂燙和油炸的炮制品的總生物堿含量與生品相比下降了7.9%和8.4%,,而其毒性下降了48.5%和52.2%,馬錢子炮制不僅降低了毒性,,且保留了藥理活性,。
此外,硫磺、商陸,、巴豆,、甘遂等經(jīng)炮制均能達(dá)到“減毒”的目的。有毒中藥經(jīng)過炮制可消減有毒成份的含量,,破壞或改變其有毒成份的化學(xué)結(jié)構(gòu),,與特定的炮制輔料起解毒作用,破壞共存酶的活力,,防止其酶解作用等,,說明規(guī)范炮制毒性中藥有解毒、減毒,、制毒和增效的作用,。
4、限制用量
有毒中藥安全范圍窄,,常用量小,,稍有不慎即可導(dǎo)致中毒,因而對(duì)其劑量應(yīng)嚴(yán)格控制,。既要限制每次用藥的劑量,,還要限制用藥時(shí)間,把握用藥的總劑量,,防止藥物在體內(nèi)蓄積中毒,。
同時(shí),還要注意不同個(gè)體之間的差異和一些特殊的病人,,如老人,、兒童、久病,、體弱者,,用藥的劑量更要謹(jǐn)慎。
為了防止過量中毒,,有毒中藥應(yīng)用要從小劑量開始,,可逐漸加大劑量,并且中病即止,,不可過服,。正如《神農(nóng)本草經(jīng)·序錄》“若用毒藥療病,先起如黍粟,,病去及止,。不去,倍之,;不去,,十之,。取去為度,!敝f,。如朱砂用量可從0.2g開始,之后逐漸加量,,但最大劑
量不應(yīng)超過1g,,而且不能過久或持續(xù)服用。使用一段時(shí)間后,,不論有效或無效均應(yīng)停服,。
另外,還要注意有些藥物使用不同劑型,,藥量有較大差異,。一般入散劑或酒劑劑量較小,入湯劑可大,。
5,、正確的煎服方法
采用正確的煎服法是保證有毒中藥用藥安全的又一必須注意的問題。某些有毒藥物經(jīng)較長時(shí)間煎煮,,其有毒成份被揮發(fā)或水解,。有毒成份減低而有效成份仍可保留,并繼續(xù)發(fā)揮治療作用,,這是應(yīng)用有毒中藥達(dá)到減毒存效的有效方法之一,。
附子、烏頭經(jīng)久煎使有毒的烏頭堿水解成毒性很小的烏頭次堿,,而回陽祛寒止痛之效猶
存,。
細(xì)辛有毒成份為揮發(fā)油中所含的黃樟醚,有效成份為揮發(fā)油中所含的甲基丁香酚,。實(shí)驗(yàn)表明,,細(xì)辛經(jīng)煎30分鐘后,煎液中還保存一定量的有效成份甲基丁香酚,,而有毒成份黃樟醚的含量則大下降,不足以引起毒害,。
由此可見,,合理久煎,減小毒性,,保存藥效是諸多醫(yī)家應(yīng)用有毒中藥的可靠經(jīng)驗(yàn),。
此外,還要注意有些藥物內(nèi)服只入丸散,,不入湯劑,,如硫磺,、雄黃、輕粉,、鉛丹,、朱砂等。對(duì)有毒中藥應(yīng)注意服用方法,,應(yīng)小量多次服藥,,以免一次服藥量多引起不良反應(yīng)。且不宜在空腹或疲勞時(shí)服藥,,以減輕對(duì)胃腸道的刺激,。
四、發(fā)展和保護(hù)有毒中藥
1,、中藥的重金屬
《神農(nóng)本草經(jīng)》中365種藥物被分為上,、中、下三品,,長期經(jīng)來被認(rèn)為以應(yīng)天,、地、人三界,,既不能反應(yīng)藥性,,又不便于臨床使用,這些明顯受到了天人合一思想的影響,,而且在神仙不死觀念的主導(dǎo)下,,收入了服石、煉丹,、修仙等內(nèi)容,,并把一些含劇毒成份的礦物藥如雄黃、水銀等列為上品之首,,認(rèn)為長期服用有益壽延年的功效,。“樸消‘煉何服之,,輕身神仙’,,太一余糧‘久服輕身飛行千里神仙’,水銀‘久服神仙不死’”等等,,這顯然是荒謬的,。
其實(shí)中醫(yī)臨床應(yīng)用重金屬類藥防治疾病有著悠久的歷史,從馬王堆出土醫(yī)書《五十二病方》到歷代醫(yī)藥古籍中多有記載,,且對(duì)其療效和毒性的認(rèn)識(shí)逐步加深,,與其他中藥配伍使用逐步增多,給后人留下了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),。
《中國藥典》歷版收載的一些含重金屬的中成藥如安宮牛黃丸,、磁朱丸,、天王補(bǔ)心丹等具有穩(wěn)定的療效,在臨床上一直沿用至今,。尤其是在一些疑難病癥的治療上,,如腫瘤、骨髓炎,、壞疽,、梅毒、帶狀皰疹,、濕疹,、哮喘等顯示出獨(dú)到之處,至今中醫(yī)臨床應(yīng)用此類制劑仍
較廣泛,。
國內(nèi)學(xué)者張亭棟教授應(yīng)用以毒攻毒的中醫(yī)理論,,用癌靈一號(hào)注射液(砒霜制劑)治療急性早幼粒細(xì)胞白血病取得較好療效。目前,,應(yīng)用中藥重金屬進(jìn)行多種癌癥的臨床觀察效果較好,,已引起國際醫(yī)藥界的廣泛關(guān)注。
臨床上因未科學(xué)合理地使用朱砂,、雄黃制劑或其復(fù)方制劑引起不良反應(yīng),,甚至造成死亡。為此,,要加強(qiáng)中成藥中重金屬限量標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性研究,,盡快制定出符合中成藥的重金屬限量標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí),,還要加強(qiáng)對(duì)原生藥材和炮制品的重金屬進(jìn)行分析研究,,加強(qiáng)對(duì)藥材不同產(chǎn)地、不同藥用部位重金屬含量的研究,,加強(qiáng)對(duì)中藥重金屬含量及其存在狀態(tài)與藥材有效成份含量,、藥物功效的相關(guān)性和對(duì)重金屬治療疾病機(jī)理的研究,為科學(xué)評(píng)價(jià)重金屬提供理論依據(jù),。
2,、“藥”與“毒”是對(duì)立統(tǒng)一的
毒藥既有對(duì)人體不利的一面,也有治療疾病的一面,,F(xiàn)代藥理研究表明,,中藥的有毒物質(zhì)可分為兩種情況:
一是有毒成份為非有效成份,如半夏,、百果,、蒼耳子等都含有無治療作用的有毒成份,,把它們?nèi)サ艨梢苑乐怪卸荆?/span>
二是有毒成份便是有效成份,,及以其毒性來治療疾病,,如川烏、草烏,、雪上一枝蒿等烏頭類藥物,,其烏頭類生物堿有劇毒;馬錢子的番木鱉堿,、巴豆中的巴豆油等既是有毒成效成份,,如將其去掉慢藥效喪失,若使用生藥又會(huì)引起中毒,,只有降低其有毒物質(zhì)的含量以減少毒性,,保持一定的藥效。
因此,,有毒的藥物用之得當(dāng)可以防治疾病,,用之不當(dāng)則會(huì)中毒。如何發(fā)揮有毒中藥
的藥效而保護(hù)它們不被全盤否定是國家給中醫(yī)藥工作者的重大課題,。
總之,,人們對(duì)藥物毒性的認(rèn)識(shí)是不斷發(fā)展和深化的,堅(jiān)持科學(xué)的,、實(shí)事求是的觀
點(diǎn),,正確把握和認(rèn)識(shí)中藥的毒性對(duì)臨床安全用藥無疑是有所裨益的。
五,、對(duì)有毒中藥管理的建議
1,、確立和完善毒性品種遴選標(biāo)準(zhǔn)
目前毒性中藥品種毒性分級(jí)尚不系統(tǒng)、規(guī)范,,主要分“大毒,、有毒、小毒”或“極毒,、大毒,、有毒、小毒”,,隨意性,、經(jīng)驗(yàn)性較大,缺乏劑量–藥效,、劑量–毒效支持,。應(yīng)進(jìn)一步明確劑量–藥效、劑量–毒效關(guān)系,,探討藥效,、毒性成分及機(jī)制,根據(jù)劑量毒性的危害性,、不可耐受性,、不可逆性,、不可預(yù)期性等,制訂毒性中藥管理品種遴選標(biāo)準(zhǔn),,朝科學(xué)規(guī)范有序方向邁進(jìn),。
2、適當(dāng)增補(bǔ)管理品種
為適應(yīng)現(xiàn)實(shí)的需要,,應(yīng)盡早修訂《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》,,適當(dāng)增加毒性中藥管理品種范圍,并形成定期或不定期的修訂機(jī)制,。建議增補(bǔ)的品種:重金屬類,,朱砂、鉛丹,、密陀僧,;烏頭類,關(guān)白附,、草烏葉,;莨菪類,顛茄草,、三分三,、華山參、丁公藤,;強(qiáng)心苷類,,香加皮、夾竹桃,、洋地黃葉,;其他類,地膽,、雷公藤,、昆明山海棠、麗江山慈菇,、芫花,、紅大戟、京大戟,、商陸,、蓖麻子、木鱉子,。
3,、統(tǒng)一、規(guī)范毒性中藥
管理品種法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):
目前毒性中藥管理品種的法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分散、混亂,,甚至沒有標(biāo)準(zhǔn),。建議藥典應(yīng)把所有的毒性中藥管理品種都納入正文(2005年版中只收載了18種),并逐一完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),。如果毒性成分和藥效成分能定量的,要定量檢測控制,,為使用劑量的準(zhǔn)確性打下基礎(chǔ),。
同時(shí),要加強(qiáng)毒性品種的藥效,、毒理基礎(chǔ)研究,,明確用法用量,除常用劑量外,,要標(biāo)示出極量,,不宜多用久用的品種要有總劑量的控制或服用時(shí)間長度的限制;作外用時(shí),,能給出具體的劑量數(shù)值或涂貼的面積,;煎服法法影響藥效和毒性的,應(yīng)盡可能詳盡,。應(yīng)杜絕不確定因素,,若有毒副作用等問題時(shí),能夠很快找到真正原因,,以利及時(shí)解決問題,。